Zniszczenie nosowej przegrody przez zakażenie Aspergillus po autologicznym transplantacji szpiku kostnego

Przedstawiamy przypadek 15-letniego chłopca z martwicą przegrody nosowej z powodu infekcji Aspergillus po autologicznym przeszczepie szpiku kostnego w ostrej białaczce szpikowej. Leczenie należy często rozpoczynać przed ostateczną diagnozą, biorąc pod uwagę potencjalnie poważne, a nawet śmiertelne konsekwencje opóźnionej terapii.
Ryc. 1. Górna warga i centralny obrzęk twarzy po autologicznym przeszczepie szpiku kostnego u 15-letniego chłopca. Pięć tygodni po transplantacji szpiku kostnego pacjent nadal cierpiał na ciężką neutropenię, z bezwzględną liczbą neutrofilów wynoszącą 3 na milimetr sześcienny. Miał codzienną gorączkę i bolesny obrzęk górnej części wargi i okolicy przynosowej (ryc. 1). Nie miał bóle głowy ani drenażu nosa. Obrzęk twarzy nie był rumieniowy ani ciepły, a pacjent nie miał widocznych zmian skórnych ani błon śluzowych. Uzyskano krew, gardło, nos, mocz i hodowle stolca i rozpoczęto leczenie ceftazydymem i gentamycyną. Zwykłe filmy zatokowe nie wykazywały zapalenia zatok. Ponieważ gorączka i delikatne obrzmienie twarzy utrzymywały się, w dniu 3 antybiotykoterapia została zmieniona na połączenie imipenemu, gentamycyny, wankomycyny i acyklowiru. W dniu 4 dodano amfoterycynę.
W dniu 7 wyniki oceny zatoki za pomocą tomografii komputerowej były prawidłowe. W 4-mm wycinku z biopsji tylnej powierzchni spuchniętej górnej wargi stwierdzono obrzęk; kultury grzybów, bakterii i wirusów były ujemne. Do 10. dnia gorączka ustała, ale czułe opuchlizna twarzy utrzymywała się. Ocena otolaryngologiczna wykazała niewielką perforację przegrody. W 18 dniu rozpoczęto iniekcje czynnika stymulującego kolonię granulocytów.
Rysunek 2. Rysunek 2. Biopsja próbki z masy nekrotycznej w jamie nosowej (barwnik srebra methenaminowego, × 160). Rozgałęzione strzępki przegrody zgodne z obecnością drobnoustrojów aspergillus są oczywiste.
W dniu 25, z bezwzględną liczbą neutrofili 350 na milimetr sześcienny, pacjent zauważył silny obrzęk w nosie. Nieregularna, mocna, szaro-biała masa, 2 cm na 3 cm, w przegrodzie nosowej przedniej i dolnej została łatwo wyparta, pozostawiając duży ubytek przegrody nosowej. Badanie patologiczne próbki ujawniło rozległą martwicę, ostre stany zapalne i liczne strzępki strzępkowe – wyniki zgodne z zakażeniem Aspergillus (Figura 2). Hodowla okazu dała Aspergillus flavus; kultury wirusowe i bakteryjne były ujemne. Obrzęk twarzy stopniowo poprawiał się dzięki terapii amfoterycyną. Rok później chłopiec radził sobie dobrze.
Inwazyjne zakażenia grzybicze powodują znaczną zachorowalność i śmiertelność u pacjentów po przeszczepieniu szpiku kostnego.1 Długotrwała neutropenia, ciężka immunosupresja i leczenie antybiotykami o szerokim spektrum działania 2-4 narażają pacjenta na inwazyjną aspergilozę nosa. A. flavus jest najczęstszym patogenem.1 Początkowe objawy są często subtelne3, ale zwykle obejmują gorączkę i delikatny obrzęk twarzy, 1,4 jak u naszego pacjenta. Standardowe leczenie obejmuje terapię amfoterycyną B i usuwanie uszkodzonych tkanek.1,2 Pacjenci mogą odnieść korzyści z transfuzji granulocytów1 lub korekcji neutropenii za pomocą czynnika stymulującego kolonię granulocytów.5 Potencjalne poważne konsekwencje postępującej choroby1,2 podkreślają potrzebę szybkiej diagnozy i leczenie.
George K Siberry, MD, MPH
Constantino Costarangos, MD
Bernard A. Cohen, MD
Johns Hopkins University School of Medicine, Baltimore, MD 21205
5 Referencje1. Saah D, Drakos PE, Elidan J, Braverman I, Or R, Nagler A. Asprofiloza nosorożca u pacjentów poddawanych przeszczepowi szpiku kostnego. Ann Otol Rhinol Laryngol 1994; 103: 306-310
Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Baydala LT, Yanofsky R, Akabutu J, Wenman WM. Aspergiloza nosa i zatok przynosowych u dzieci z obniżoną odpornością. Can Med Assoc J 1988; 138: 927-928
Sieć ScienceGoogle Scholar
3. Rotstein C. Inwazyjna aspergiloza nosa i zatok przynosowych u dzieci z obniżoną odpornością. Can Med Assoc J 1988; 139: 283-284
Sieć ScienceGoogle Scholar
4. Akta sprawy szpitala ogólnego w Massachusetts (sprawa 36-1977). N Engl J Med 1977; 297: 546-551
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
5. Lansford BK, Bower CM, Seibert RW. Inwazyjne grzybicze zapalenie zatok u pacjentów z obniżoną odpornością. Ear Nose Throat J 1995; 74: 566-573
MedlineGoogle Scholar
(5)
[więcej w: bimatoprost, cefepim, alprazolam ]
[hasła pokrewne: dolargan ulotka, dychawica krzyżówka, dyslipidemia aterogenna ]