Zarządzanie kardiomiopatią przerostową

W odniesieniu do doskonałego artykułu przeglądowego Spirito i in. (Wydanie z 13 marca), chcemy zgłosić dane dotyczące ablacji przezskórnej przegrody międzyprzedsionkowej, którą Sigwart wprowadziła w 1995 r. Jako nową opcję leczenia wysoce objawowych pacjentów z kardiomiopatią przerostową z obrzmieniem. Od stycznia 1996,3 używamy tego technika nieoperacyjnej ablacji mięśnia sercowego przez wywołane alkoholem zamknięcie perforacji pierwszego przegrody u 56 wysoce objawowych pacjentów (średnia [. SD] klasa czynnościowa New York Heart Association, 2,7 . 0,6). Gradient lewej komory był zmniejszony u 93 procent pacjentów (wyeliminowany w 27 procentach, zmniejszony o co najmniej 50 procent w 52 procentach i zmniejszony o 20 do 49 procent w 7 procentach, średni spadek u pacjenta w spoczynku, z 68,1 . 32,7 do 18,2 . 21,6 mm Hg, po dodatkowym zwężeniu, 141,6 . 40,7 do 63,6 . 49,1 mm Hg). U czterech pacjentów, u których leczenie pierwotne nie powiodło się, technika ablacji powtarza się z powodzeniem, gdy docelową gałąź przegrody zidentyfikowano za pomocą echokardiografii kontrastowej mięśnia serca.4
Najczęstszym powikłaniem był trwały blok trójzębowy u 14% pacjentów, co wymagało wszczepienia rozrusznika DDD. Nowy blok odnogi pęczka rozwinęła się u 50 procent pacjentów. Podczas wstrzykiwania alkoholu w tej kohorcie nie obserwowano ani migotania komór, ani perforacji przegrody. Dwóch pacjentów (4 procent) zmarło w szpitalu z powodu komplikacji niezwiązanych z zabiegiem. Podczas trzymiesięcznej wizyty kontrolnej 35 pacjentów uzyskało doskonałą poprawę kliniczną (klasa New York Heart Association, 1,3 . 1,1; p <0,001); nastąpił ciągły spadek gradientu wypływu u 56% pacjentów. W trakcie obserwacji nie zaobserwowano perforacji przegrody ani powikłań pozakardowych
Hubert Seggewiss, MD
Ulrich Gleichmann, MD
Lothar Faber, MD
Szpital Uniwersytecki Uniwersytetu Ruhry w Bochum, 32545 Bad Oeynhausen, Niemcy
5 Referencje1. Spirito P, Seidman CE, McKenna WJ, Maron BJ. Leczenie kardiomiopatii przerostowej. N Engl J Med 1997; 336: 775-785
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Sigwart U. Niechirurgiczna redukcja miokardium w przypadku przerostowej kardiomiopatii zaporowej. Lancet 1995; 346: 211-214
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Gleichmann U, Seggewiss H, Faber L, Fassbender D, Schmidt HK, Strick S. Kathetertherapie der hypertrophen obstruktiven Kardiomyopathie. Dtsch Med Wochenschr 1996; 121: 679-685
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
4. Faber L, Seggewiss H, Fassbender D, Strick S, Bogunovic N, Gleichmann U. Prowadzenie interwencyjnej ablacji mięśnia sercowego w kardiomiopatii przerostowej ze zwężeniem drogi przez echokardiografię kontrastową mięśnia sercowego (MCE): pierwsze doświadczenia. Przedstawione na 8-ym Essen-Mayo-Mainz-Symposium, Essen, Niemcy, 25-27 października 1996. Streszczenie.
Google Scholar
5. Seggewiss H, Gleichmann U, Faber L, Fassbender D, Schmidt HK, Strick S. Catheter Leczenie przerostowej kardiomiopatii zapadowej: wyniki ostre i średnioterminowe. J Am Coll Cardiol 1997; 29: Suppl A: 388A-388A abstrakt.
Google Scholar
Odpowiedź
Autorzy odpowiadają:
Do redakcji: Seggewiss i in odnieść się do potencjalnej roli nieoperacyjnej ablacji częściowej przegrody w kardiomiopatii przerostowej z obstrukcją. W procedurze tej absolutny etanol wstrzykuje się do przegrodowej tętnicy perforacyjnej w celu wytworzenia zlokalizowanego zawału mięśnia sercowego. To nowatorskie podejście jest oferowane eksperymentalnie w kilku wybranych ośrodkach jako alternatywa dla miotomii-przegrody międzykomorowej-myektomii.1-3 Jednakże, wiele ważnych rozważań dotyczących tej techniki zasługuje na nacisk.
Po pierwsze, chociaż wiele z doświadczeń klinicznych dotyczących ablacji przegrody u pacjentów z kardiomiopatią przerostową z zawężeniem jest wciąż nieopublikowane, śmiertelność i zachorowalność związana z procedurą (w tym całkowite blokowanie przedsionkowo-komorowe wymagające stałego wszczepienia rozrusznika) są niedopuszczalnie wysokie w niektórych ośrodkach i mogą w rzeczywistości przekraczają te związane z przegrodową miotomią – miektomią. Rzeczywiście, standardowa interwencja chirurgiczna w przypadku kardiomiopatii przerostowej z zawężeniem jest obecnie wykonywana z niskim ryzykiem operacyjnym (mniej niż do 2 procent śmiertelności) w wybranych ośrodkach i ma długoterminowe korzyści, ze znacznym zmniejszeniem lub zniesieniem gradientu wypływu w ponad 90 procent pacjentów i wyraźna poprawa objawów w 70 procentach
Po drugie, znaczna część pacjentów z przerostową kardiomiopatią zawężającą ma łagodny przebieg kliniczny, z jedynie łagodnymi objawami lub brakiem, i mogą mieć normalny okres życia.4 Tacy pacjenci nie wymagają bardzo agresywnej procedury, która ma na celu wytworzenie kontrolowanego zawał mięśnia sercowego (z towarzyszącym mu ryzykiem) w celu zmniejszenia gradientu wypływu, który sam w sobie niekoniecznie musi wpływać na rokowanie. W konsekwencji, ablacja przegrody teoretycznie byłaby uzasadniona tylko u pacjentów z ciężkimi objawami opornymi na leczenie farmakologiczne (New York Heart Association, klasa III lub IV), jako alternatywa dla chirurgii. Niestety, nawet 40 procent pacjentów poddanych ablacji alkoholowej w wybranych placówkach nie miało ciężkich objawów, ale miało łagodne objawy lub nawet bezobjawowe.1
Po trzecie, chociaż wstępne dane sugerują, że ablacja z częściowym przegrodem może zmniejszyć gradient wypływu u wielu pacjentów z przerostową kardiomiopatią zawężającą (jak wskazują Seggewiss i wsp.), Nie ma danych uzasadniających, że procedura poprawia objawy lub zwiększa wydolność wysiłkową. Rzeczywiście, zaobserwowaliśmy już znaczny efekt placebo, który może być wytwarzany u pacjentów z objawami tego stanu za pomocą technik eksperymentalnych ukierunkowanych na zmniejszenie gradientu wypływu, takich jak stymulacja dwukomorowa.
Ponadto wysoka częstość wszczepiania permanentnych lub tymczasowych rozruszników serca do pełnego bloku serca po ablacji alkoholem (do 33 procent w niektórych ośrodkach) stanowi poważne powikłanie, które jest rzadkie w przypadku miotomii i miektomii, a także jest czynnikiem zakłócającym ocenę ablacji. sama przynosi korzyści z hemodynamiki lewej komory (ponieważ stymulator może przyczynić się do zmniejszenia gradientu). Oczywiście długoterminowe hemodynamiczne i funkcjonalne konsekwencje ablacji wywołanej przez alkohol są nieznane na tym wczesnym etapie.
Barry J Maron, MD
Fundacja Minneapolis Heart Institute, Minneapolis, MN 55407
Paolo Spirito, MD
Ospedale S. Andrea, 19100 La Spezia, Włochy
William J. McKenna, MD
St. George s Hospital Medical School, Londyn SW17 0RE, Wielka Brytania
Christine E. Seidman, MD
Harvard Medical School, Boston, MA 02115
5 Referencje1. Knight C, Kurbaan AS, Seggewiss
[hasła pokrewne: polyporus, teosyal, anakinra ]
[patrz też: cytologia płynna, czepota puszysta, czerniak złośliwy rokowania ]