Radioterapia dla Rectal Cancer

W szwedzkim teście na raka odbytnicy (problem 3 kwietnia) więcej niż 100 chirurgów w 70 szpitalach operowało na 1168 pacjentach w ciągu trzech lat – mniej niż 17 pacjentów na szpital w ciągu trzech lat lub mniej niż 6 pacjentów na szpital rocznie. Przy udziale ponad 100 chirurgów każdy z nich wykonywał średnio mniej niż cztery operacje rocznie.
W tej próbie wskaźnik nawrotów miejscowych dla nowotworów A etapu Dukesa (4 procent po radioterapii plus operacja i 12 procent po operacji samej) jest niedopuszczalnie wysoki i odzwierciedla mniej niż odpowiednie techniki chirurgiczne.
Jak wspomniano w dyskusji, możliwe jest uzyskanie bardzo niskiego odsetka lokalnych nawrotów i dobrego przeżycia bez radioterapii . W latach 1980-1991 666 pacjentów z rakiem odbytnicy przeszło operację z leczeniem z Cleveland Clinic (dane niepublikowane). Duże, masywne nowotwory występowały u 18,2% pacjentów, którzy otrzymywali wybiórczą radioterapię przedoperacyjną. Dwóch chirurgów wykonało ponad 60 procent operacji. Średni i średni czas obserwacji wynosił odpowiednio 69,1 miesiąca i 64 miesiące. Szacunki Kaplana-Meiera dotyczące częstości wznowy miejscowej i odległych przerzutów po pięciu latach wynosiły odpowiednio 10 i 20 procent. W odniesieniu do stadium nowotworu, szacunki Kaplan-Meier dotyczące częstości wznowy miejscowej po pięciu latach dla guzów stopnia I, II i III wynosiły odpowiednio 1,6, 9,8 i 18,5 procent. Czas przeżycia bez choroby po pięciu latach wyniósł 71,6 procent. Wskaźniki przeżycia pacjentów z guzami I, II i III stopnia wynosiły odpowiednio 92, 75,8 i 50,3 procent. Model proporcjonalnych hazardów Coxa pokazał, że stadium przerzutu do węzła guza i odległość guza od krawędzi odbytu były jedynymi istotnymi i niezależnymi czynnikami w prognozowaniu wznowy lokalnej. Szacunki Kaplana-Meiera dotyczące odsetka nawrotów miejscowych po pięciu latach w przypadku guzów od 0 do 9 cm od brzegu odbytu i od 10 do 15 cm od brzegu odbytu wynosiły odpowiednio 12,9 i 4,7 procent (p <0,001).
Nie wszyscy pacjenci korzystają z przedoperacyjnej radioterapii. Przy odpowiednich technikach chirurgicznych nowotwory stopnia I na dowolnym poziomie nie powinny wymagać radioterapii. Nie wykazano, aby nowotwory o dowolnym stadium leżącym więcej niż 10 cm od marginesu analnego korzystały z radioterapii. Każde badanie przeprowadzone w celu oceny skuteczności wspomagającej radioterapii musi uwzględniać zmienne, które obejmują stadium guza, jego odległość od krawędzi odbytu i doświadczenie chirurga.
Ian C. Lavery, MD
Victor W. Fazio, MD
Francisco Lopez-Kostner, MD
Cleveland Clinic Foundation, Cleveland, OH 44195
Odniesienie1. Szwedzki test raka odbytnicy. Zwiększona przeżywalność po przedoperacyjnej radioterapii w resekcyjnym raku odbytnicy. N Engl J Med 1997; 336: 980-987
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
Autorzy Szwedzkiego testu na raka odbytu nie zajęli się bardzo ważną kwestią zachowania zwieracza. Nie podano, ilu pacjentów miało resekcję brzuszno-miedniczną i ile miało zachowanie zwieracza. W przypadku pacjentów, u których odpowiednia jest operacja oszczędzająca zwieracz, krótkotrwałą radioterapią przedoperacyjną wydaje się obecnie leczenie z wyboru, chyba że analiza podgrupy wykazała, że powikłania były szczególnie wysokie w tej podgrupie po przedoperacyjnej radioterapii W przypadku pacjentów, u których zabieg chirurgiczny zapobiegający zwieraczowi nie jest odpowiedni, z drugiej strony krótki kurs przedoperacyjnej radioterapii może wyeliminować możliwość obniżenia stopnia zaawansowania guza poprzez przedłużony cykl przedoperacyjnej radioterapii (z chemioterapią lub bez), a następnie przez chirurgię oszczędzającą zwieracz.
Bhadrasain Vikram, MD
Montefiore Medical Center, Bronx, NY 10467
Chcielibyśmy pochwalić szwedzkich badaczy Trzpienia Rektalnego w ich prospektywnym, randomizowanym, kontrolowanym badaniu. W swoim artykule redakcyjnym z 3 kwietnia, Minsky1 komplementuje badaczy na temat filozofii leżącej u podstaw badania, ale zauważa, że przedoperacyjna terapia skojarzona konwencjonalnymi dawkami promieniowania i technikami ma o wiele większy potencjał.
Uważamy, że istnieje alternatywna interpretacja danych. Przedoperacyjna radioterapia z zastosowaniem konwencjonalnych dawek promieniowania (od 40 do 50 Gy) i przerwa pozwalająca na obniżenie stopnia zaawansowania guza przed zabiegiem chirurgicznym, mająca na celu zmniejszenie miejscowych nawrotów potencjalnie nadających się do użytku, miejscowo zaawansowanych guzów2, ale nie wykazała przewagi w zakresie przeżycia . Szwedzka grupa Rectal Cancer Trial skupiła się na operacyjnym guzie odbytnicy, stosując krótki cykl przedoperacyjnej radioterapii wysokodawkowej, aby poprawić wyniki, a nie wpływać na funkcjonalność. Jest to pierwsze badanie wykazujące przewagę w zakresie przeżycia radioterapii w leczeniu raka odbytnicy, a nie jedynie zmniejszenie miejscowych nawrotów, a ponieważ główną różnicą w porównaniu z poprzednimi badaniami jest zastosowanie przyspieszonego frakcjonowania, jest to prawdopodobnie istotny czynnik . Użycie techniki wieloczynnikowej zapobiegło zwiększonej śmiertelności związanej z techniką napromieniania przedniego-tylnego, a wykazana przewaga przeżywalności jest równoważna z konwencjonalną pooperacyjną radiochemioterapią.3
Alexander G. Heriot, FRCS
Paul Cornes, FRCR
John P. Glees, FRCR
Davinder Kumar, FRCS
St. George s Hospital, Londyn SW17 0QT, Wielka Brytania
3 Referencje1. Minsky BD. Terapia wspomagająca w leczeniu raka odbytnicy – dobry pierwszy krok. N Engl J Med 1997; 336: 1016-1017
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Grupa robocza ds. Raka odbytnicy Rady ds. Badań Medycznych. Randomizowana próba samej operacji w porównaniu z radioterapią, po której następuje operacja w przypadku potencjalnie operacyjnego miejscowo zaawansowanego raka odbytnicy. Lancet 1996; 348: 1605-1610
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Krook JE, Moertel CG, Gunderson LL, i in. Skuteczna chirurgiczna terapia adiuwantowa dla raka odbytnicy wysokiego ryzyka. N Engl J Med 1991; 324: 709-715
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
Odpowiedź
Autorzy odpowiadają:
Do redakcji: Zgadzamy się z Lavery i współpracownikami, że tempo wznowy miejscowej w stadium Dukesa w stadium A jest niedopuszczalnie wysokie. Liczba odzwierciedla standardową operację, która była stosowana w większości ośrodków. Dzisiaj większość z nas uważa tę operację za suboptymalną, ale częstość wznowy miejscowej w tym badaniu jest podobna do częstości we wszystkich innych badaniach z randomizacją.1 Nie było jednak ośrodków uczestniczących w Szwecji z odsetkiem wznów miejscowych w samej operacji grupy, które były tak niskie, jak te w Cleveland Clinic Umiejętności chirurgiczne to nie tylko kwestia liczb, ale także kwestia edukacji.
[więcej w: bupropion, agaricus, alprazolam ]
[przypisy: czym się różni osa od pszczoły, dawca komórek macierzystych na czym polega, dehydratacja krążków międzykręgowych leczenie ]